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发布日期：2025-01-04 15:15 点击次数：71
鼻咽癌在中国大陆长江以南沿海各省有较高的发生率，台湾居民的祖先大多来自福建和广东，因此台湾也是发生鼻咽癌的高危险区。直到民国84年，台湾地区因嚼食槟榔引起的口腔癌病例超过鼻咽癌而成为国人十大癌症及耳鼻喉科最常见的癌症前，长久以来，鼻咽癌都是行政院卫生署公布的国人十大癌症之一，也是耳鼻喉科最常见的癌症。 估计每年大约有850名新的鼻咽癌患者，虽然男性较女性多，但不论男女，好发年龄群都在40至49岁，由其是在45~46岁左右，对家庭、社会影响颇大，实在不容我们忽视。 鼻咽又称鼻腔后区，正好位于鼻腔的后方，以后鼻孔与鼻腔相通，其上方为颅底，以头颅骨与脑部相隔，两侧为耳咽管之咽部开口区，藉此耳咽管，鼻咽可与中耳腔相连通，其后方则为头颅枕部和脊椎骨区，下方以软腭为界，和口腔相通。鼻咽因正好位于头部的中央区，地处隐密，不如口腔般可自我检查，在硬式或软式内视镜发展前，对耳鼻喉科医师而言，鼻咽部也是检查不易的地方。 鼻咽癌的致癌原因仍然是个谜，比较有关系而较常被提及的有种族遗传因素、环境因素和EB病毒感染三种，其中在种族遗传因素方面，更让我们不能不小心，因为中国人的鼻咽癌被公认发生率最高，纵使是移居国外的第二代，仍比当地人发生概率高。而临床上也发现鼻咽癌颇有家族集簇性，鼻咽癌患者第一等亲之内罹患鼻咽癌的机会是一般人的20倍，除了遗传因素造成这种家族集簇性之外，亲属间具共同的环境因素也是原因之一。虽然环境因素种类繁多，不易有共同一致的结论，较常被提及的为含硝化物的腌渍咸鱼，而较常耳闻的烟、酒、槟榔等，在鼻咽癌的致癌方面，不若肺癌、口腔癌显着。在EB病毒感染方面，目前仍是热门的研究题材，虽未达部份学者所云「鼻咽癌EB病毒病因说」的程度，但「鼻咽癌EB病毒关连说」则是不容否认的，临床上，抗EB病毒抗体力价的测定，不仅目前用来做诊断的辅助工具，在鼻咽癌的筛检、治疗后追踪及预后的判断上，都有重要的利用价值。 临床上为了方便起见，将鼻咽癌的徵候和症状分为六大群，即一、颈部淋巴病变，二、头颈部区域疼痛，三、鼻部或口部的出血，四、鼻或鼻咽症状，五、耳部症状，六、神经症状。头颈部淋巴病变是最早、最常出现的临床表现，估计30%~40%的病人是以颈部淋巴病变为初发症状，而在病人就诊时，则颈部淋巴病变更是高达70%~80%，所以摸到颈部长出肿块，则找耳鼻喉科医师检查是非常有必要的，因为80%的颈部肿块都和耳鼻喉科有关，在接受耳鼻喉科检查前，不宜迳行颈部切开式切片检查。鼻咽癌患者的头颈部区域疼痛常以头痛的典型表现，尤其是发生于单侧的偏头痛，更是不容忽视，若神经科无法查出原因时，最好也能到耳鼻喉科检查，因为鼻咽、鼻腔和鼻窦的疾病也是头痛的常见原因。鼻咽癌富含血管且易出血，所以鼻部或口部的出血是颇为常见的，通常病人会于早晨第一口痰中带血丝，随后反覆性鼻漏、鼻涕倒流或轻度鼻出血，但罕有以大量鼻出血的方式表现。鼻塞、脓性鼻漏及鼻音过重等鼻或鼻咽症状，也可以是鼻咽癌的初发症状，由于此类症状和鼻炎或鼻窦炎的表现相似，所以容易延误诊断。耳部症状则以则以听力障碍、耳鸣和耳阻塞感为主，主要是因欧氏管（或称耳咽管）功能受到肿瘤的影响。在神经症状方面，由于解剖学上的因素，第五、六和十二对颅神经较容易受侵犯，第五条受侵犯会出现颜面麻木感，第六条受侵犯则出现复视，第十二条受侵犯则舌头会麻痹、萎缩。 癌症分期的主要目的，是在于帮助医疗人员拟订治疗计划，了解预后、交换及比较治疗的结果，一般原则大都根据原发性肿瘤侵犯的范围、淋巴结转移的有无及程度，以及是否有如肝、肺、骨骼等远端器官的转移。1997年「世界抗癌联盟（UICC）」和「美国抗癌协会(AJCC)」提出了鼻咽癌的最新临床分期法，将鼻咽癌分为第1、2、3和4期，这种新的分期法已广为世界各地鼻咽癌专家的一致认同。 由于鼻咽癌极易发生淋巴转移和远隔转移，而鼻咽癌细胞对放射线治疗和化学治疗都非常敏感，所以鼻咽癌的治疗以放射线治疗为主，化学治疗为辅，通常并不考虑手术治疗。对早期的鼻咽癌，放射性治疗即可得到相当不错的治疗成绩，但对晚期鼻咽癌而言，常需合并化学治疗，并行性化学放射治疗法是常被采用的治疗方式。若治疗后在鼻咽部或颈部复发，则考虑手术治疗，但若治疗后发生远隔转移，则通常就只好考虑用化学治疗来做姑息性治疗了。 放射线治疗鼻咽癌的效果，已是不争的事实，早期患者可有90-80%的治愈率，稍晚也达半数以上的存活率，但是这种治疗由外而内，通过正常组织才能到达目标，经过周密设计，由多方向射入，使肿瘤和周围安全区域有最大的致死量，而其他的各方正常组织的伤害减至最少。鼻咽癌的治疗会牵涉到面部各组织，包括耳、鼻、喉、唾液腺、口腔、骨骼、神经和颈部的柔软组织等，这看起来牵涉很广，但伤害都在正常忍受量下，除非常邻近唾液腺和耳管外，都能逐渐恢复。有适当的保养和维护，会使伤害减到最轻，复元时间也缩短不少。相反地，处理不当却会导致不必发生的严重问题，治疗可能因此中断，造成的伤害影响以后的生活品质。放射线治疗引起的反应和治疗方法有密切关系。争取的目的是较高的存活率，有了较高的存活率，也必须和存活后的生活品质取得满意的平衡。后者发生的时间和病情的轻重不可预测，根据治疗后患者遭遇的生活情况而定，因此因人而异。治疗后不久，不当的处理如服用一些不当的药物或受到刺激，会使治疗时的反应加重，而延长了复元的时日。治疗后数月，如果营养补充不足，体重不能恢复，又重返辛劳的工作，会有“元气大伤＂的感觉而缺乏生活情趣。再往后，体重慢慢上升，体力恢复，但任何发炎不适，或环境的突变和温差过大，剧风的吹袭等都会引起治疗部份的“红、肿、热＂而急于就医。任何一次伤害不能完全复元，积存起来而导致并发症的出现，治疗后维护得法的患者发生率少。如果发生，出现的时期也较晚。治疗医师和患者定期的连系，随时加以适当的辅导，不时的忠告是必须的，但在忙碌社会的今日，这常是容易忽视的一环。 反应:放射线治疗反应可以分三段: 一、治疗前： 初次被告知患有鼻咽癌，任何人情绪上都难以立即适应，恐惧、忧伤、烦燥、抱怨、揣测未来的生活各种不同的起伏，占据了整个思想，末日好像就要来临，不知如何应付。稍后，不是抑郁寡言，就是四处打听求医之道，患得患失，莫此为甚。不幸的，遍寻偏方以求侥幸的奇迹而耽搁了病情。有幸的,遇到适当医师和医疗场所而获得完全不同的命运，但接受治疗的浩劫，在所难免。医者必须视对方的心情作不同的抚慰和鼓励，好在，癌病生在鼻咽，是比较可以治疗的疾病。治疗成功的条件是医者患者间密切沟通合作，患者要有耐心先完成治疗前的各种检查，使病况透明化，这包括全身的X光检查，血液、和内脏的扫描等，及治疗前的补救工作，如口腔的卫生，牙齿的处理和贫血或发炎情况的改善。同时患者也必须了解接受漫长(约六至七周)治疗时日中，可能遭遇的情况，治疗的后果，和以后的生活品质上改变。充分了解后，理智可战胜恐惧和疑虑，患者医者彼此都有信心，“争取生命＂是双方的责任，有了这种共识，艰辛的治疗过程顺利完成，而结果才愈臻理想。表一为治疗前工作项目。 表一 治疗前工作项目 一、心理建设─达成医者患者之共识 二、全身和局部检查─了解病情，设法弥补缺失使更适合治疗 ·血液检查─血球情况，生物化学成份，EB病毒血清试验 ·临床检查─ 局部补救医疗工作，全身补救医疗工作 ·X 光检查－头部、胸部:普通 X光， 断层扫描，全身骨骼:核医方法，肝扫描：超声波检查 ·牙齿检查 三、治疗设计─ ·决定政策 ·带病区域之指认 ·电脑设计同位量图表之制作包括：各治疗射线方向、大小、比重等 ·每次剂量，每日次数，全部剂量 ·检查治疗范围之摄影 ·固定治疗位置 二、治疗中： 根据病情的了解，做各种方法的治疗。鼻咽癌可以单独使用放射线治疗，经验上已经公认能有值得治疗的成果，多年来，早期和中期的患者可得令人满意的五年存活率。晚期的也可超过半数。一旦转移远方成了末期，就必须用放射线和抗癌药物的合并疗法。放射线治疗的反应随治疗范围大小而定，范围愈大，反应也随之增加。这其中也因人而异，有无防护更有很大不同。放射线治疗中可能有的反应列举如下: (1) 口腔粘膜: 照射3－10日后，粘膜先呈充血现象，有口乾感觉。继而出现白斑，这时可以观察到正常和被癌细胞侵袭的区域有所不同，白斑出现在正常区域的时间较晚。继续照射后白斑会融合成小片状，严重的出现大片浮肿的白膜。这时已无法分辨正常或不正常的组织，患者感到十分疼痛，吞咽困难，如果不补充营养，体力会迅速下降。粘膜的反应是必然会发生的，因为照射后唾液腺受伤，口水减少，黏度增加，酸硷度改变，缺少正常的冲洗功能，再加细菌和霉菌的感染，使情况变得可怕，但是预防得法，这一切都会减到可容忍的程度。治疗前口腔卫生的工作的训练，龋齿的去除，金属牙套能取下的取下，不能取下的要罩上塑胶的套子。治疗时不用刺激的漱口水，不用牙刷刷牙，改用棉棒或冲洗机，不戴假牙，任何压迫、刺激粘膜的情况都要减少，一旦受伤不易复元。严重的要用鼻胃管的方法减少吞咽动作。预防的方法要及早实施，如局部药物的涂摸或喷射处理，服用适当药品和维护营养都是重要工作。 (2) 皮肤: 一般头颈部放射线的治疗都是使用钴60的伽马射线，或6MV的光子，再或高能量的电子颗粒束，这些是太阳能类的物质，照射皮肤后先是现红，乾燥，脱皮，这时感到痒；继而湿润，而破烂，开始又痛又痒的感觉。处理不当会变成溃疡（和一般皮肤的不同），不易复元。照射到后半阶段的皮肤要避免沈重、粗糙、或毛制品衣物的磨擦，保持通风，不能涂用一般止痒的药膏，擦上薄薄的无刺激性的油，如橄榄油、绵羊油。一旦破皮有湿润的分泌物出现，治疗必须暂停。使用通风透气有消炎药的油、绵羊油布盖上，避免闷住和受伤，不出十日也可痊愈。真正破烂到皮下组织的发生多在高剂量外加伤害（处理不当是最大原因）的条件，是个十分恼人的情况。至于照射范围内肤色改变和毛发脱落都是暂时的。 (3) 唾液： 主要的唾液腺位在下额骨转角的外侧和内侧。用双边放射线的射野治疗鼻咽癌，这组织受到的伤害是必然的。前面已经提过口水会在治疗中就很快的减少，变得稠黏，失掉正常冲洗，湿润和消化功能。它的受伤和治疗的剂量成正比。对所有器官都在逐渐退化的老年人出现的时间是早而快，且少有恢复的机会。不停地少量饮水是一般解救之道。对于身体正常的人，目前有些药物可以促进口水的增加，应在医师的指导下服用。 (4) 鼻孔、鼻窦： 鼻塞、流鼻水或血水是鼻咽癌主要症候之一。治疗后不久，由于肿块逐渐减小，症候会慢慢地消失；治疗接近尾声，积累量除使肿块缩小坏死也同时引发射野内组织的肿胀，肿胀是由于血液循环不良的后果。这时有原有症候如鼻塞，出血等又有再出现的感觉。相当时日后，自身防卫的力量会逐渐产微血管代替被放射线伤害的中小血管，才使肿胀消退。这需要好几个月的时光，必须忍耐。 (5) 耳： 伤害到的是内耳和中耳，欧氏管由鼻咽侧壁向后下方向外延到骨内的内耳，双侧射野的治疗包括整个欧氏管通道，因而引发渠道阻塞而耳鸣。这和肿瘤堵住管口，甚或侵入渠道的症状一样，要及早复健，增加压力设法减轻粘连，或插管维持通道。中耳炎的不适有时会困扰很久，影响听力。消炎、消肿是减轻症候的方法。 喉： 照射后引发的分泌物减少和肿胀，咳嗽，沙哑乃成为治疗后期的另外症候。局部用蒸气方法，保持湿润，减轻肿胀，再服用去痰止咳的药物，都可在治疗后不久消失。 (7) 味觉： 在治疗过程中，由于唾液的减少和变质，味觉会由“改变＂而逐渐“木然＂。食物到口，只有苦涩疼痛。早期服用药物可以改善。 一般的体力： 由于就食的不便，又不能及时补充营养，在整个治疗过程中，体重会迅速下降，严重的可达15－20公斤。水份、电解质、蛋白质和维他命都要每日维持。保持体力是复元必要条件，也可减少复发的概率。应做事项见表二。 表二 治疗中可行的项目 粘膜炎的预防： ·口腔卫生工作 ·少戴假牙 ·金属壳上覆盖塑料帽 ·不用刺激药物 ·不用牙刷刷牙 ·服用止痛消肿消炎药物 口水： ·多次少量饮水 ·服用增进口水药物 ·人工口水 牙关：频做开口闭口运动营养：口服补充营养 三、治疗后：（注意事项见表三） 治疗中产生的急性反应约在六周左右逐渐消失。后续的作用则因个人生活环境的不同而有不同的程度和出现的早晚。主要的机理是照射范围内的组织的纤维化，血管的变化，和一些功能的不顺。这些作用恢复缓慢，过程中每次遇到刺激或受伤，会再升高；时间过去，身体防卫的力量使它逐渐往好的方向转变，但多数无法完全恢复。逐次受伤的残余积存起来，直到有朝一日到了危险的最高点而出现了所谓「副作用」的症状，这多是血管、柔软间质、肌肉和神经的变化。成因变数太多，无法预测。患者常因急性反应而踌躇不敢接受治疗，那些其实维护得法可以减至最少；而医者却因迟延出现的后续作用而感到棘手，一旦出现已爱莫能助。得到差强人意的存活率之余，近十多年来正研究如何预防它的出现率。这又和患者医者间的共识合作有关。兹先就治疗后可能发生的迟延反应列举于下： (1) 口腔粘膜: 在正常情况下,治疗后4-6周，口腔粘膜肿胀逐渐消失，表面平滑，不再疼痛，可进湿软食物，但口水仍然稀少而黏稠，稍有不慎容易受伤。地点多在上下后臼齿窝，其次是上颚部份，再是两侧口颊。前已一再提及，治疗的范围所在避免受伤刺激，引发的伤口细菌、霉菌丛生的口腔内，恢复缓慢，甚或演变成慢性溃疡。有过这种创伤会造成日后更多更深纤维化作用，继而导致牙关不易开启；痊愈的伤口由于粘膜收缩而成漏洞等。久久不愈的伤口如位在柔软组织单薄的骨骼上，会引起该处骨骼的坏死。临时假牙的安装应在治疗后六个月比较安全。牙齿的氟化保养，因为牵涉到邻近的齿龈，也不该实施得过早，要看因人而异的恢复情形。用不刺激的漱口水和经常漱口是保养的方法。 (2) 牙齿： 治疗前的牙齿检查，对早、中期的患者是必要的。治疗后唾液减少，酸硷度变化，黏度增加，口腔卫生不良，如有龋齿存在会使全口牙齿骨质疏松，不数年间，细粒剥落，只剩表面凹凸不平的牙根，无法处理。因为在治疗区域的骨骼，不能忍受剧伤，治疗后五年内要避免拔牙，或接受更大的手术，以免下颔骨坏死的发生。对存活率较高的患者，在治疗前都劝作全口牙齿的检查。浅的龋齿，清除后可用非金属的物质填补，涉及牙根的都应拔掉，完好的左右上下后臼齿没有太多咀嚼作用也应拔除，可以减少治疗后上下后齿窝的溃疡。齿龈在治疗的后半期，少数患者已感到酸软，有「浮起」的感觉。这种情况会维持到治疗后好几个月，等肿胀消退后才能改善。所以治疗中，治疗后任何口腔的刺激都要避免。氟化护齿对体质牙齿有益，对肉质牙龈可能是刺激。牙龈上的粘膜和口腔的是一体的，治疗后粘膜的纤维化作用会导致龈炎，那比龋齿还难处理。牙齿的保护工作要在治疗引起的急性反应着实消退后实施才比较安全。牙齿和牙龈和口腔粘膜一样需要良好的口腔卫生工作。 (3) 味觉： 迟钝或木然般的味觉在治疗的后半期即已出现，它会持续到治疗后好几个月。口味较重的食物不能接受，对食物的喜好有很大的改变，味觉恢复的先后因人而异。如同嚼蜡的味觉常是治疗后不能恢复食欲的原因之一。舌不在治疗鼻咽癌的范围内，治疗时屏蔽得法，舌在屏蔽的下面伤害不大，这和患者的合作有关。治疗后半年味觉多已复元。 (4) 唾液： 主要唾液腺被照射到50Gy后，唾液的产生困难，恢复不易，对老年的患者说来可能是奢望。前己谈及，口水的减少和变质，在漫长的岁月里靠主腺的部份恢复，副腺（位在下颔骨的前下端）补偿式的发展来弥补。治疗后下颔骨类乎淋巴腺块状的发现和辨认，十分重要。轻易地以为是淋巴腺的再发而摘除，有时损失不小。复健的方法是多咀嚼可以刺激唾液腺的食物，或在医师的指导下服用药物。这都是非常费时的，源远流长的工作。人工口水的效果也不显扬，它有不停释放的冲洗作用和帮助消化的功能。 (5) 皮肤： 治疗后的皮肤和暴露在烈日下的类似，维护得法应可大部份复元。因为皮脂分泌少而显的乾燥，毛发的脱落而显的光滑，用皮肤保养液减少因乾燥而引起的细小裂缝和痒。多年后在量较大的所在会呈现萎缩、发光、薄嫩且有微血管丛生。避免受伤，否则容易演变成慢性溃疡久久不愈。皮下柔软组织在治疗后由二周到一个月左右，逐渐开始由于血液循环的不畅而肿胀，通常包括面部和颈部，约六到八个月后缓慢消失。 鼻和鼻窦： 同样由于血液循环的不畅，粘膜肿胀引起鼻塞会维持好几个月，影响睡眠，十分恼人。经常用热蒸汽喷熏，或必要时用收缩粘膜的药物喷射，可以改善，但维持短暂。每周冲洗也可以减少发炎及以后鼻孔两壁黏连的后果，但用力要小心以免局部受伤使情况更不易处置。鼻窦经过照射后也会产生「鼻窦炎」的症候，尤以额窦为甚。严重时会引起头痛，情绪不宁，要趁早就医。这部份的反应和其他的一样要靠时间的过去，血液循环的恢复，才能改善，是个漫长的过程，须要忍耐。 (7) 牙关： 受照射后纤维化的影响，张嘴在治疗一段时期后会成为另一问题。张口闭口运动的肌肉受癌细胞侵袭，或受照射后纤维化的作用，变得僵硬。牙关紧闭有时在治疗前已出现那是鼻咽癌侵袭肌肉的症状之一；对早中期的患者常出现在治疗以后的数月。原发灶如果深在鼻咽的侧壁，治疗后结疤（纤维化），或两侧上下后臼齿窝发生溃疡，缓慢靠自身防御的力量痊愈而产生深深的疤，同样引发以后的牙关紧闭。如果给的剂量在该区域超过 60Gy 时，肌肉功能受损，当然更是发生原因之一。尽早频作张口闭口的运动是疏缓最好方法。如果觉得它有碍观瞻，或工作太忙，也可在睡眠时用相当合适的口塞维持张口的形态，口塞厚度缓慢增加以不发生疼痛为准。 肌肉： 其他照射范围内的肌肉如两颊的咀嚼肌，颈部运动的肌肉，治疗后2-3个月会发生片刻的痉挛，不听指挥，甚至于疼痛，这现象可能逐渐好转，也有维持很长远的，端看患者情绪而定。照理，肌肉是身体组织中对于射线相当有抵抗力的一种，这可能和供应肌肉的血管和神经受伤有关。颈部淋巴的转移如果过大过深，治疗后结疤，导致以后柔软组织的硬化，有时也难以避免这种肌肉功能的受损。 (9) 耳： 欧氏管开口在鼻咽侧壁，向外后下方直达内耳，斜贯在两侧治疗射野内，所受剂量很高，它又是一条非常细小的道，很容易产生「发炎」现象而闭塞。慢性中耳炎的症状在治疗的末期就会出现，水状液体或更稠的分泌物由耳孔流出，耳鸣，听力也变得遥远。治疗方法多是减轻症状，减少细菌感染，无法迅速改善。有人在治疗前先安置人工耳管使耳管渠道维持张，这是身体的异物，为时约一年左右就被排斥而脱出，幸运地还可以插入第二次新管，但都不是治本解决的方法。听力随时间而逐渐减退，有的可用助听器帮忙，有的就此失聪，耳管阻塞只是其中原因之一。其他骨骼的传导不良或其他未知的原因，目前还不明了。外耳屏蔽会使带癌区域得量不够，引发以后的复发，肿瘤出现在耳道，失掉治疗的最大目的，也不见得可以解决听力的问题。患者自已复健的方法是尽早在耳管阻塞以前频作闭口吞咽动作使气冲向耳方，耳管有较多张开的机会。 (10) 喉： 喉组织位于颈的前方，接受量较少，症状比较轻微。可能发生的是沙哑。在肿胀消退后消失。 (11) 消化： 一般食物的消化，先靠口内的咀嚼，和唾液充分融合后,经食道，入胃和胃液再度搅拌成糊状,在小肠吸收。固体的食物约2－3小时后可以完成，液体食物就在1小时内或更快地流下。经过放射线治疗，唾液减少变的黏稠，而很多患者为了简便，在治疗后很长的一段岁月里吃流质或半流质的食物，不经咀嚼，迅速吞下。在口的部份既无消化作用，到了胃也很快的下流。所以即使吃下相当多的食物，甚或「补品」，真正能够吸收利用的不多。治疗后的4-5个月，体重仅能维持，甚或仍缓缓下降，耽搁了复元的时间。这一段时期，饮食的照顾。口服外营养的补充，对治疗成果影响很大。患者不能因为熬过艰辛的治疗过程而庆幸，以为大功告成，医者不能就此以为功德圆满，责任交代。任何治疗都会使患者全身的免疫力下降。或长或短的一段时期,及时保养，可以减少癌症复发的概率。即使是晚期也可以拉长转移出现的时日而有较好的成果。 (12) 骨骼： 正常骨骼对放射线的忍受量约50Gy左右。超过此量容易发生照射部位骨骼的坏死。这种现象都发生在原先骨骼早有埋伏未现的病变，或治疗后炎或受伤的事故。时期则多在治疗后3－5年。一旦发生，可以保持自该处的清洁，等它自然脱落，伤口较小可以痊愈，或用手术切除减少患病时期，但伤口较大，有组织的缺失。发生的地点多在上颚骨或下颔骨、牙龈的部位。 (13) 脑神经麻痹： 治疗痊愈平时在7－8年间,发生持续性的声音沙哑；舌有萎缩现象，运动受限，伸缩不自如，稍微伸出歪向一边，平放口内部又倾斜另一边，吞咽困难，口齿不清；或一肩下陷，手臂无力上抬等现象。这是一侧第X，XII，XI脑神经麻痹，发生多因原发病灶深入后侧较低的尖突骨的周围，这些脑神经聚集所在。时间的消逝，纤维化作用愈积愈紧，压迫而束紧这些神经导致麻痹。一旦发现舌的萎缩，应鼓励舌的运动，再加神经保养药希望过程缓和下来。后脑或颞叶的受伤引起浮肿或坏死，在本科治疗方法中出现不多。脊柱神经受伤有特殊一组的表现，难得一见。短暂的脊柱神经鞘受伤，使患者在治疗后一个月左右，在快速低头时,两侧下肢后面有触电的感觉，逐渐改善，约在一年左右消失，没有后遗的副作用。 (14) 内分泌系统： 受散射的影响，脑下垂体及/或甲状腺的内分泌功能减弱，荷尔蒙出现不平衡。发生时间多在治疗后一到二年间出现，可用人工药物补充。 (15) 放射线引发的第二肿瘤： 在治疗范围内，治疗后十年左右，有时会发生第二肿瘤。它的细胞组织和原发灶的不一样。通常属于肉瘤的较多，发生率不高，容易生癌的体质的人，第二原发肿瘤发生所在不是治疗的范围时则性质完全不同。 结论: 目前，癌的学识丰富，机械进步迅速，剂量测得精细准确，治疗的设计更是周密，幅射生物的试验可以应用在临床上，诸多方面使放射线治疗引起的反应，不论是急性的，或是迟延不可预测的，不久的未来都会减到最少。本文所写纯是个人三十多年来的经验所得，供患者了解。希望对学者它只是个历史的记录，留作借鉴。 鼻咽癌之放射线诊断与病理： 1. 鼻咽癌的影像诊断 有效的治疗，来自于正确的治疗方针，而方针的选择，却有赖于确实可靠的诊断与病灶范围的认定。在解剖上，鼻咽是一个医师不容易用肉眼直接查看或用手触诊的结构。因此，临床上对鼻咽癌的诊断，须依靠鼻后镜或鼻咽内视镜与医学影像的帮忙。用鼻后镜或鼻咽内视镜检查鼻咽，好比是用潜望镜直接伸入屋内查看墙上的表面是否有异常，而墙壁本身的结构及墙壁以外，则有赖医学影像检查，否则无法一探究竟。电脑断层扫瞄摄影 (computer tomography，简称CT) 及磁振造影 (magnetic resonance imaging，简称MRI)，是目前普遍使用于鼻咽癌诊断的医学造影术。CT及MRI可提供各种切面的数位化影像，呈现鼻咽部内的结构与病灶。如能仔细地选用造影参数，配合医师的审慎判读，就现阶段的医疗水平而言，对于鼻咽癌的诊断与扩散范围的认定，CT与MRI两者各见优劣。CT对骨质解析度较高，MRI对软组织解析度较优；值得一提的是，CT与MRI的检查均需注射对比剂。尽管产生对比的原理不同，但两者对比剂皆需由静脉给药，再经由血液循环将对比剂带至病灶处，藉以突显病灶与邻近正常组织间的对比度，以增加病灶的侦测敏感度与准确度。除了呈现鼻咽癌在鼻咽处的肿瘤大小外，CT及MRI可帮助确认肿瘤的扩散情况，如鼻腔、鼻窦、鼻咽旁、颞下窝、颈动脉鞘、脊椎及脊椎周围肌肉群、口咽、颅底及颅内等。这些部位是否有肿瘤的侵犯，会直接影响治疗方针的决定与治疗的效果；除了原发癌及直接侵犯邻近结构的评估外，影像检查对癌转移的诊断更是不可或缺，如颈部淋巴结、肺部与胸廓、肝脏、脊椎与骨骼系统等器官转移的诊断，必须依靠X光检查、CT、MRI、超声波及核子医学等造影技术，才可能评估转移的有无与范围。对于经过治疗后的鼻咽癌病人的疗效评估，除了临床上及实验室各项检查外，影像的追踪检查也是重要的步骤。这些追踪检查除评估治疗效果之外，也可侦测是否有肿瘤复发或远端转移。 2. 鼻咽癌的病理组织学分类 目前各医院大多沿用世界卫生组织 (WHO) 于1978年提出并于1991年修正的鼻咽癌分类法。世界卫生组织1978年的分类法，将鼻咽癌区分为： O Type Ⅰ－ 角化鳞状细胞癌(keratinizing squamous cell carci-noma)，其癌细胞有典型的鳞状上皮角化特质。 O Type Ⅱ－ 未角化癌 (non-keratinizing carcinoma)，其癌细胞型态较多样化，其中多角型细胞 (polygonal cell)、梭状细胞 (spindle cell) 等，都可见到。癌细胞间有清楚的界限。有些癌细胞甚至呈现鳞状细胞分化现象。癌细胞群与淋巴间质之间，有清晰的界限。 O Type Ⅲ－ 未分化癌 (undifferentiated carcinoma)，其癌细胞没有特殊的分化，癌细胞间的界限不清楚，细胞浆不多，细胞核大而成空泡状，并可见到清楚的核仁。癌细胞群常被大量淋巴细胞所浸润，而形成癌细胞与淋巴细胞混杂难以分辨的特殊现象。 世界卫生组织1991年修正的分类法，仍保留角化鳞状细胞癌 (Type I) 的分类项目，并将未角化癌和未分化癌收纳在未角化癌 (Type II) 项目中。再把未角化癌分成分化型 (Type IIa, differentiated)和未分化型(Type IIb, undifferentiated) 二种。名称虽有改变，但实质与1978年的分类法相差不远。 四、鼻咽癌之分期 TNM分期系统为国际间普遍接受的分期系统。T代表原发肿瘤在鼻咽部位向四面八方侵犯的程度，依大小及范围分为四期 (T1 ~ 4)；N代表颈部淋巴结转移之有无、大小及位置的高低；M代表有无远端转移。正确的T分期必须靠电脑断层扫瞄摄影或磁振造影检查才能判定，而N分期主要是靠临床医师的触诊，并佐以电脑断层扫瞄摄影或磁振造影检查来加以判定。M的分期要靠胸部X光、骨骼同位素扫瞄及腹部肝脏超声波等来加以判定。 TNM鼻咽癌分期 (国际联合抗癌联盟/美国联合癌症委员会，UICC/AJCC，1997年版)： 1. 原发性肿瘤 (T)： T1：肿瘤局限在鼻咽部内。 T2：肿瘤由鼻咽部向外伸展至口咽部或鼻部。 T2a：无鼻咽旁 (parapharyngeal) 侵犯。 T2b：有鼻咽旁 (parapharyngeal) 侵犯。 T3：肿瘤侵犯到颅底骨骼或鼻窦内。 T4：肿瘤侵犯到颅内、脑神经、颞下窝 (infratemporal fossa)、下咽部或眼窝。 2. 颈部淋巴结 (N)： Nx：淋巴结无法判定。 N0：无颈部淋巴结转移。 N1：单侧颈淋巴结转移，淋巴结最长径小于6公分，无锁骨上窝转移。 N2：双侧颈淋巴结转移，淋巴结最长径小于6公分，无锁骨上窝转移。 N3： N3a：有任一淋巴结等于或超过6公分。 N3b：锁骨上窝有淋巴结转移。 3. 远端转移 (M)： Mx：远端转移无法判定。 M0：无远端转移。 M1：有远端转移。 五、鼻咽癌之治疗通则 1. 第一期及第二期 鼻咽癌是属于较为放射敏感的肿瘤，体外放射治疗是治愈性的治疗方式，也是目前的标准治疗。最常使用的机器为直线加速器或钴六十治疗机。放射治疗的范围包括鼻咽部、附近组织及颈部淋巴区。放射治疗剂量约70 Gy，每天1.8 ~ 2.0 Gy，连续治疗7至8周。五年存活率约72 ~ 86%。 合并放射治疗及化学治疗，是否可以进一步提高第二期病人存活率则尚待研究。对于早期鼻咽癌，除了体外放射治疗再加上鼻咽腔内近接治疗，是否增加局部控制率仍有待进一步的临床研究。由于可能的副作用，施行前必须判断其利害得失。 一般而言，急性的放射治疗副作用是相当常见的，如中度的口咽黏膜炎、咽喉疼痛、轻度到中度的皮肤炎等，皆能在治疗完成数周内恢复。而持续较久的亚急性副作用，如口乾、颈肌肉纤维化及中耳炎等，则时有发生，但不严重。至于严重的晚期副作用，如软组织坏死、骨骼坏死、局部脑组织或脊髓受损，则较少发生。 2. 第三期及第四期 (无远端转移) 体外放射治疗剂量约70 ~ 74 Gy，每天1.8 ~ 2.0 Gy，治疗7至8周。单独放射治疗之存活率约30 ~ 50%，第三期比第四期较好。局部复发与远端转移是治疗失败的主因，因此合并放射治疗及化学治疗以提高治愈率，是目前国内各大医学中心的重要研究方向。 化学治疗可能有助于鼻咽癌病人，给予的时机及种类包括：(1) 放射治疗后之辅助化学治疗 (adjuvant chemo-therapy)，(2) 放射治疗前之引导化学治疗 (induction chemo-therapy)，(3) 放射治疗并行化学治疗 (concomitant chemo-therapy)。目前应以那一种方式合并治疗，尚未有确切的定论。 部份晚期鼻咽癌病人，可考虑使用一天两次或多次之放射治疗 (hyperfractionated radiotherapy)，可提高放射治疗之剂量，并减少神经组织之推迟性伤害。其局部控制的效果是否优于一天单次之治疗，目前亦无定论。 少数的病人在治疗后2至3个月仍可摸到残余之颈部肿块，此时可考虑进一步治疗或观察。 3. 口腔卫生之维护和保健 由于放射治疗之范围常包括唾液腺，所以治疗后唾液 (口水) 之分泌减少，口乾是无法避免之副作用。口乾会增加蛀牙之发生，彼时牙齿治疗效果不好，难度增加，因此放射治疗前宜会诊牙科医师，有些病人甚至需要拔牙，才能达到口腔卫生保健之要求，这方面有赖牙科医师提供专业之诊疗服务。 六、鼻咽癌远端转移之治疗 远端转移较常见的位置包括骨骼、肺脏及肝脏。骨骼转移可能是单一或多发，可能无症状或是有疼痛的症状。治疗方法视个别情况而定，包括放射治疗、化学治疗。若有骨折或导致脊髓压迫的危险时，则可考虑加使股票产生起伏波动的主力术治疗。 肺脏、肝脏转移也可能单一或是多发。肺脏转移初期无症状，严重时会咳嗽、咳血、呼吸困难。肝脏转移初期无症状，严重时会右上腹部疼痛或可摸到肿块，甚至导致肝机能衰竭。通常发生内脏转移时，一般以化学治疗为主，部分的病人于化学治疗后可有长期缓解之机会。较常使用药物有5FU、cisplatin、anthracyclines、mitomycin C等。依临床状况及权衡其副作用，如血球降低、粘膜发炎、听力或肾脏功能的影响等，可给予单一或复方化学治疗，复方化学治疗之缓解率约为50%。新的药物如gemcitabine、paclitaxel，目前仍在临床试验中。 在特殊情况下，较局部的病灶可考虑接受放射治疗或手术治疗。 七、鼻咽癌局部复发之治疗 放射线照射是治疗鼻咽癌的主要方法，效果良好，但与所有癌症治疗一样，仍不免有少数复发的现象。局部复发的鼻咽癌，再度体外放射治疗国内仍然约有15 ~ 35%的五年存活率，但是第二次的放射治疗很可能造成较严重的放射线伤害，因此病人需与主治医师详细讨论。 鼻咽部复发的鼻咽癌，可考虑作颅底手术切除，有机会可完全切除，或考虑合并化学治疗。大致而言，伤口因放射线照射过愈合较慢，且颅底手术相当繁复，术前需与主治医师详细讨论。颈部残留肿块或复发，则施行颈部廓清术或放射治疗。总之，及早发现鼻咽癌复发，施以适当治疗，病人较有第二次治愈的机会。 八、鼻咽癌之追踪 鼻咽癌病人完成治疗后，宜定期追踪。肿瘤复发的病人约有80%是在两年内发生，此后逐年递减，超过五年以后，疾病复发的机会低于5%。所以，前两年追踪回诊应该较为密集，一般建议一到三个月回诊一次。两年以后，约三到六个月回诊一次。在两次约诊之间，如有不适，则应尽速回诊。 鼻咽癌经治疗后容易复发的部位和治疗前癌病散布情况有关，主要包括鼻咽本身和其邻近组织、颈部淋巴结、骨骼、肺脏及肝脏等。因此，病人追踪检查应以上述部位为重点，除常规身体理学检查外，鼻后镜或鼻咽内视镜、血液检验、EB病毒抗体之检测、胸部X光常被列为例行检查。特殊影像学检查，如电脑断层扫瞄摄影、磁振造影检查、骨骼同位素扫瞄或肝脏超声波检查，一般需配合临床需要来安排。大致而言，治疗完成时间愈久，检查密集度和检查项目就愈少。 临床上，鼻咽癌有一特点，即非常容易发生转移，即使肿瘤在鼻咽原发位置很小甚至不明显，但病人已有明显的颈部淋巴转移，甚至在病人初次就诊时，就有一些已经被发现具有远隔转移。据估计，约有7 ％的病人在初次就诊时，就已有远隔转移(10,15) 。至于治疗完毕后才发生远隔转移的，20％是在治疗 6个月内发生，48％在治疗一年之内发生，74.5％是在治疗 2年之内发生，而95.5％是在治疗 5年之内发生。许多的报告均指出(10,15,49,51) 远隔转移较多处为骨骼，肺脏和肝脏，偶有脑部及颈部淋巴结以外的淋巴转移，谢氏等人(51)的统计指出在远隔转移中，骨骼转移占67％，肺脏转移占40.1％，而肝脏转移占25.6％，徐氏等人(10)的报告则是骨骼转移占60％，肺脏转移占29.5％，肝脏转移占34.5％，顺序虽略有不同，但却是以骨骼转移最为常见。在骨骼转移中，则以脊柱、肋骨和骨盆最为常见(10,15,46,51) ，脊柱、肋骨、骨盆和胸骨的转移即占全部骨骼转移的87％，其余则分布在四肢。 放射线学检查在远隔转移的侦测上，扮演颇为重要的角色，诸如X 光骨骼侦测摄影和核种骨骼扫描之于骨骼转移，胸部X 光摄影之于肺脏转移以及核种肝脏扫描及电脑断层扫描之于肝脏转移。此外，血清生化学的研究(52-55) ，也可做为鼻咽癌远隔转移之重要参考。 在血清生化学检查方面，鼻咽癌发生远隔转移时，血清中EB病毒抗体的增高，是本病的特异性变化。当发生远隔转移时，抗EB-VCA抗体的阳性率可升高到84～100 ％（所谓血清阳性反应，是指anti-VCA IgG抗体力价在1:640 或1:640 以上，anti-VCA Ig A 抗体力价在1:40或1:40以上），然而仅凭EB病毒抗体力价的升高，不能指出转移在那个器官，也就是说抗EB病毒抗体无器官特异性。血清中Ig G及Ig A的增加，为一般癌症及慢性发炎之非特异性变化。血清中Mucoprotein的增加，也是癌症病人之非特异变化，但可能病情愈严重，则含量愈高。血清中GOT 、GPT 、Alkaline phosphatase及LDH 等肝细胞中酵素之含量升高时，常表示有肝脏之病变或转移。其中以LDH 在鼻咽癌发生肝脏转移时之灵敏度最高(100 ％) 。而骨骼及肺脏转移则无特异性之变化。 癌症的治疗方法，可以分为三大类，第一类是手术，第二类是放射线治疗，第三类是药物治疗，也就是化学治疗。最新虽然有一些如免疫治疗法等一些尚在研究阶段的方法，但目前在鼻咽癌的治疗上仍难以应用。在鼻咽癌的治疗上，手术治疗的结果并不好，这是因为鼻咽癌的原发部位邻近颅底和其他重要器官，没有宽度的安全范围可供切除，另一原因则为鼻咽癌多为未分化型细胞癌，极易发生颈部淋巴结转移和远隔转移，因此手术也难以清除乾净。放射线治疗可说是六十年来治疗鼻咽癌的主要方法，最早开始使用镭锭的局部照射，以后改用远距离的深部X 光照射，以及进步到用钴六十照射，和近年来新发明的直线加速器照射。治疗后的五年存活率也自早期Ledermen报告的15％提高到38％。由于鼻咽癌是台湾相当常见的癌症，所以自1940年代开始，就有多位学者专家投入在鼻咽癌的治疗上，使得台湾鼻咽癌的治疗成绩由1958年以前的五年存活率(5) 仅23.5％，进步到目前世界第一的70％左右(56)。就鼻咽癌的治疗而言，在台湾第一阶段的研究，是从1958年到1973年，有1605病例应用钴六十做远隔放射线治疗(49)。这是一种传统式的放射线治疗，每天照射200 雷得，每星期五次，采连续式，全程约七周，原发病灶总剂量约为7000雷得。用此治疗式，其五年存活率为43.5％，其中临床第１、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ的五年存活率分别为75.2％、56.9％、32.2％和0 ％。第Ⅱ阶段的研究，则自1974年到1978年，共有1032例病例接受改良式的放射线治疗(57)。此治疗方法分两部份，第一部分采用分段(Split-course)放射线治疗，第二部分是并用化学治疗。所谓分段放射线治疗，就是在放射线治疗的最初24天给予3600雷得的照射，休息10-14 天，以后仍在24天内给予3600雷得的照射。也就是在8-9 星期中给予7200雷得。并用化学治疗是在放射线治疗同时，给予口服endoxan ，第一星期每天给200mg ，然后每天服用100mg ，继续六星期，共同4900mg。用此治疗方式，五年存活率为56.0％，其中第Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ期的五年存活率分别为79.0％、63.2％、43.6％和0 ％。第Ⅲ阶段的研究(56)，则是在改良式放射线治疗（分段放射线治疗并用化学治疗）之后，追加辅助性的化学疗法或免疫疗法，希望能改善治愈率，实施期间是1979年到1983年。以钴六十或直线加速器来做分段放射线治疗，鼻咽部原发肿瘤照射7000雷得或以上，而颈部放射线治疗，有无颈部淋巴结转移者给6000雷得作为预防性治疗；有颈部淋巴结转移时，则给7000雷得。所有放射线治疗在七至八周完成，中间休息十天。若放射线治疗前或治疗中发现有远隔转移，则鼻咽部给予5000雷得治标性的照射或迳自改用全身之化学药物治疗。经过上述初期放射线治疗的病人，若仍有原发部位的残留，则使用直线加速器再补1000雷得，或放置镭锭照射。在化学治疗方面，则除了endoxan(Cyclophosphamide) 仍被采用之外，有些病人采口服Mothotrexate每天2.5mg ，自第一天一直服用到放射线治疗结束，总剂量不得少于100mg；前些则采用每天放射线治疗前半小时静脉注射Bleomycin 5mg ，总剂量不得少于 100mg；有些则并用endoxan 和Methotreate；也有些采DDP 和Bleomycen并用。于改良式放射线治疗之后，每四周给予CAP(600mg Cyclophosphamide、60mg adriamycin 和6 mg Cisplatin) 化学治疗一次，或是用BOME(Bleomycin 15mg 、Oncovin1mg 、Methotrexate 50mg 、Endoxan 500mg 静脉注射) 法每星期给予一次化学治疗，总计在放射线治疗后给予10个剂量的辅助性化学治疗(58-60) 。利用这种治疗方法，其五年存活率更是提高到70.6％，第Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ的五年存活率分别为95.5％、84.5％、60％和0 ％。由黄氏等人(49,56,57)1958-1973 年、1974-1978 年和1979～1983年三阶段的研究可知，第四期的病人，其五年存活率皆是0 ％，而此第四期病人，即是有远隔转移的病人，因此可知，到目前为止，鼻咽癌一旦发生远隔转移，此结果和徐氏等人(13)的观察不谋而合，一旦发生远隔转移，至今没有一例活过四年，难怪其五年存活率为0 ％。 由第Ⅱ、Ⅲ阶段的研究发现，辅助性化学治疗可将五年存活率自1974-1978 年间的56.0％，提高到70.6％；其提高效应对鼻咽癌早期和晚期都有，据谢氏 研究，辅助性化学治疗的效应可把早期（第一、二期）的五年存治率自90.32％提高到91.37 ％，效应不显着，但是却可把晚期（第三、四期）的五年存活率自48.31 ％提高到70.83 ％，此种提高在统计学上有意义，因此谢氏等人(51)建议对于有N2颈部转移的第三、四期病人，应该要实施化应治疗以提高存活率。 一旦发生了远隔转移，除了对骨骼转移时的疼痛可施予2500-3000 雷得的照射量以控制疼痛之外，放射线治疗对肺脏和肝脏移是无用武之地，此时唯有求助于治疗性的化学疗法了，此外，对于一些复发病人而不能进行放射线治疗时，也只好求助于治疗性的化学疗法了。此种治疗性的化学疗法，可以有效地减轻病痛，控制或减慢病情的发展，延长病人的存活期间，然而在台大医院耳鼻喉科经过数种化学疗法，如BOME、PB(cisplatin 和Bleomycin)、PF(cisplatin和5-Fluorourail) 、Novantrone等，所得的经验是目前化学疗法尚不能完全治疗病人或控制病况，必须寻求及研究更好的化学治疗法。目前在台大医院耳鼻喉科，正在进行BEC(Bleomycin, epirubicincisplatin)化学疗法，效果如何仍有待评估。 放射线疗法虽是鼻咽癌的主要治疗方法，但是有它的并发症。根据黄氏等人(57)的统计，放射线治疗后的并发症如下所示：不等程度的口乾(100％) 、起因于欧氏管机能不良的耳部问题(44％) 、牙关闭锁及颈部组纤织维化(16％)、骨及牙齿的坏死(3％) 、腮腺后区纤维化导致的第九、十、十一和十二颅神经麻痹(1％) 、脊髓病变(0.2 ％) 、放射线引起的恶性肿瘤(0％) 、Lhermittessign(2％) 、带状泡疹感染(2.4％) 、放射线治疗区的突发性炎性反应(3％) 。上述的大部分放射线治疗并发症出现在放射治疗六个月至一年半间。 而依据柯氏等人(61)对放射治疗后长期存活之鼻咽癌病人的生活品质调查，则显示在局部后遗症方面，分别为口乾(78.7 ％) 、听力障碍(77.4％) 、耳鸣(54.4 ％) 、帆咽闭锁不全(48.8％) 、蛀牙(47.6 ％) 、脓性鼻漏(42.0％)、牙关紧闭(38.0 ％) 、鼻塞(37.8％)、嗅觉低下(34.3 ％)、颈部僵硬(32.2 ％) 、味觉低下(29.6％) 、耳漏(27.5 ％) 、气哽(27.2 ％) 、嗄声(20.0％)、眩晕(15.7 ％) 、脸部麻木(12.7 ％)、放射线骨坏死(6.3％) 及复视(6.3％) 。内分泌功能障碍者，占70.8％，其中甲状腺机能不全者27％，肾机能不全者10.4％，性腺机能不全者57％。如何在提高鼻咽癌症控制率之余，也尽量降低放射线治疗的并发症或后遗症，仍是大家努力的课题。 鼻咽癌的预后 虽然鼻咽癌的五年存活率随着放射线治疗和化学治疗的进步，而自早期的23.5％提高到目前的70.6％，但是就鼻咽癌的死亡原因而言(10)，除了少数是因出血和恶病质(cachexia)之外，主要的死亡原因仍是复发以及远隔转移。徐、杜(10) 的研究指出接受治疗后的鼻咽癌病人中，有25.1％会有局部区域(locoregional) 的复发，其中复发发生在治疗后一年之内的占47.3％，而发生在第一年至第二年间的，则有29.1％，因此合计76％的局部区域性复发是在治疗后二年内发生；就远隔转移而言，20％发生在治疗后六个月内，48％发生于治疗后一年内74.5％发生在治疗后二年内，95.5％发生在治疗后五年之内，总计约有20％的病人于接受治疗后的追踪期间发生远隔转移，一旦发生远隔转移，则不论采取何种治疗，至今并无任何一例活过四年，大致而言，一旦发生远隔转移，则肝脏转移病人的平均存活期间为5.4 ±0.5 个月，肺脏转移病人则为11.8±1.8个月，而骨骼转移病人则是6.5 ±0.6 个月，至于皮肤或锁骨以下淋巴转移病人，则是9.1 ±1.9 个月。 有许多的因素会影响鼻咽癌的预后(13,14,62-64)，兹分述如下： 1、 年龄： 长久以来的报告均指出年龄是影响预后的因素，年青的鼻咽癌患者具有较年长者好的预后。但徐氏等人(13)的报告则指出，男性病人之预后和年龄有关，年轻男病人较年老者预后好，而女性病人则无此情形。 2、 .性别： 女性病人之预后一般比男性病人好，然而此种差别有意义的只有40～59岁间；至于年轻病人（39岁以下者），则男女间并没有多大不同；在年老病人（60岁以上），女性病人虽比男性病人存活率高，但其差别则无统计上之意义。 3、 TNM 分类及临床分期： 病人的预后随临床分期之递增而递减，其差别在统计上有意义。就T 分类而言，T 分类和存活率相符合，即T1病人预后最好，而T4病人预后最差。以N 分类和存活率的相关性来研究，结果也相符合，No病人预后最好，而N3病人预后最差。就M 分类而言，更是显着，M1病人之一年存活率为22％，二年为7 ％，三年为2 ％，这些M1病人，不论并用放射线治疗及全身之化学治疗，没有一个病人活过四年以上。 4、 .病理分类： 有许多报告指出鼻咽癌的预后和病理分类有关，其理由是未分化癌对放射线较为敏感而具较好之预后，而鳞状上皮细胞癌，则不论是分化良好或分化中等，对放射线治疗均不如未分化癌敏感，所以预后较差。但徐氏等人(13)的报告则指出病理分类和预后无统计上之差异，因为未分化癌虽对放射线较敏感，但也较鳞状上皮细胞癌易发生颈部淋巴结转移及远隔转移。 5、 .残瘤： 初期放射线治疗完成时，若有残 的鼻咽癌病人其预后较差，故残瘤也是一种预后因素。我们发现有残瘤的病人虽然局部增加辐射量，但其存活率仍不如无残瘤的病人，面临这些对放射线有抗性的鼻咽癌病人，到目前为止，我们仍然没有很好的解释，也不知其原因，也许需要借助于电子显微镜的检查或免疫学及病毒学方面的研究才能知道原因。 6、 .颈部切开手术： 经颈部切开手术者和无切开者，在同样临床分期，同样治疗下，从第一年开始，就显示统计上的差异，且随着时间的增长，差异更为显着，因此，这种治疗前的颈部切开手术，确实对鼻咽癌病人的预后有很大的负影响。这是因为颈部切开式活体切片手术后，会破坏淋巴管或使淋巴管变狭窄，致改变癌细胞原来的转移方式，而导致肿瘤转移至不易触及的颈深部淋巴结，如颈静脉孔处或纵膈腔处，才增加远隔转移率而影响预后。同时，手术之后，切开处常有瘢痕组织的形成，会减少血液循环，使该处的癌细胞处于较缺氧状态，则对于放射线治疗的效果较差。此外，颈部手术也许会改变局部淋巴结的免疫反应。因此，对于颈部肿瘤的病人，尤其是上颈部肿 ，不可轻易推荐切开手术，必须先会诊耳鼻喉科医师以排除鼻咽癌转移的可能性。 7、 抗EB病毒抗体力价： 抗EB病毒抗体力价和鼻咽癌临床分期、临床治疗过程间的相关性早已为大家所熟知，不仅如此，抗EB病毒抗体力价也和鼻咽癌的预后有关。就anti-VCA Ig G 抗体力价而言，放射线治疗后，力价在1:10以下者，不复发的百分率高达100％，若1:40的力价，则不复发率为78.3％，若力价为1:160 ，则不复发率为74.1％，一旦力价升到1:640 则不复发率只剩43.2％，若力价高达1:2560，则不复发率只剩11.1％，这种相关性，在统计上有意义(63)。大部分鼻咽癌病人的anti-VCAIg G抗体力价在治疗结束之后，即开始下降(66.7％) ，所以若治疗之后仍具有高anti-VCA Ig G抗体力价者，其复发或远隔转移的机会较高。相似的，据徐氏等人(64)的研究，在放射线治疗后，anti-VCA Ig A 力价仍高者(1:40 以上) ，发生远隔转移的机会也较大，但此种anti-VCA IgA 力价则对局部区域性复发无预测力；至于antiEBV DNase 抗体的力价，则不但对远隔转移和局部区域性复发都有预测力，放射线治疗后，antiEBV DNase 抗体力价在六单位以上者，有较高远隔转移和局部区域性复发的机会。 鼻咽癌常用饮食处方 饮食调理的常用配方及制作方法有： 1、无花果炖肉 鲜无花果120g（干品60g），瘦猪肉120 g，分别洗静切块，同入锅中加水适量，加调料适量，煮至肉烂，喝汤吃肉。治疗鼻咽癌放疗后口干咽痛，有健脾和胃、消肿解毒作用。 2、山药莲苡汤 山药30g、莲子（去心）30 g，薏苡仁30g，加水适量，慢火炖熟，加白糖少许，每日1次，量部限，连服15天。治疗各期鼻咽癌属脾虚者，有健脾益气，清心安神之效。 3、养津饮 雪梨干、芦根各50 g，天花粉、玄参、荠菜各25 g，麦门冬、生地黄、桔梗各15 g，杭白菊20 g，同煎去渣取汁，每日1次，分2次温服。治疗鼻咽癌津液亏损，口舌干燥者，有滋阴生津，凉血利咽的作用。 4、柴胡9g，桃仁9g，白术15g，白花蛇舌草30g，煎汤去渣后加剔净乌龟1只炖熟，吃龟喝汤，2～3天1剂，可常服。治疗鼻咽癌，有扶正抗癌的作用。 5、天花粉15g、川贝母9g、紫草根30g，煎汤去渣后，加瘦肉60g炖熟，食盐调味服食。每1～2天1剂，连服20～30天。治疗鼻咽癌经常涕血、咽干者，有生津止血作用。 6、猪鼻寄生汤 猪鼻1个，刺铜树寄生、苦楝树寄生、黄皮果树寄生各30g（诸寄生以鲜品为佳）葱白30 g，同煮至肉烂汤浓，喝汤吃猪鼻，隔日1剂，连服10剂为1个疗程。治疗鼻咽癌伴有鼻塞和颈部淋巴结肿块者，有扶正补虚，解毒通窍的作用。 鼻咽癌是鼻咽部粘膜上皮发生的癌肿，大多数为鳞状细胞癌。外观可呈结节型、菜花型、粘 膜下型、浸润型及溃疡型五种。鼻咽癌早期一般无症状，极少数有耳鸣和涕中带血，但发展快，短时期内可发展到晚期，表 现为涕或痰中带血、鼻塞、耳鸣、耳闭、听力下降、颈淋巴结肿大、头痛、脑神经受压迫、 面部麻木、复视、眼睑下垂、眼球运动障碍或固定、失明，软腭麻痹、吞咽困难、伸舌偏斜 。远处可转移到肺、肝、骨骼等处，出现相应症状。 【宜】 (1)宜多吃具有抗鼻 咽癌作用的食物，如大叶菜、芋艿、魔芋、黄瓜、蒲公英、猕猴桃、蟾蜍、青蛙、僵蛹、蛇肉、淡菜。 (2)宜食具有防护化疗、放疗副作用的食物：无花果、茄子、核桃、绿豆、赤豆、葵花籽、 油菜、柿饼、乌梅、西瓜、黄瓜、南瓜、芦笋、柠檬、大枣、泥鳅、塘虱、蟹、鸡血、黄 颡鱼、鳗鱼、鲨鱼、青鱼、鲎、海蜇、猪脑、羊脑、鸭血、鹅血、鲛鱼、海参。 【忌】 (1)忌烟、酒及辛辣刺激性食物。 (2)咯血时忌燥热性食物，如韭菜、葱蒜、桂皮及油煎食物。 (3)忌肥腻食物。多谢，正需要这个。我是儿科的，亲戚病了，咨询一下：男性病人，47岁，以单侧眼睑下垂为首发临床表现。MRI提示鞍区占位性病变（4.6×4），手术切除后病理提示为泡状核细胞癌改变。就这个病例：1、肿瘤的原发灶是否就是鞍区病变？因为现在的主治医师没有探测鼻咽部的计划. 2、是否需要检查EB病毒的血清学指标？如果需要，应该查那些？多谢看了楼上的资料，发表以下几点看法：1：鼻咽癌来源于鼻咽上皮，显然鞍区无此上皮，不可能是原发。2：鼻咽部位于头颅中央，隔着坚硬的颅底骨与颅腔隔开。但在鼻咽部周围有血管与神经通道，鼻咽癌肿瘤细胞常沿着这些孔道侵犯到颅腔内，造成头痛现象，或甚至侵犯脑神经引起其功能障碍。若侵犯至颅内，多有骨质破坏。3：对于鼻咽癌的诊断与扩散范围的认定，CT与MRI两者各见优劣。CT对骨质分辨率较高，MRI对软组织分辨率较优；值得一提的是，CT与MRI的检查均需注射对比剂。藉以突显病灶与邻近正常组织间的对比度，以增加病灶的侦测敏感度与准确度。4：若鼻咽癌为粘膜下型，鼻咽镜检查也可无发现病灶。但若考虑为鼻咽癌，则此检查为必要检查。5：血清学检查方面，目前国内开展的不多，如：EBV－VCA-IGA EBV-DNA EDAB 等，对于早期诊断，疾病预测，分期分型及预后有辅助价值。希望对你有所帮助。十分感谢楼主。我亲戚已经于今日开始化疗，具体因为我不在同一个城市，所以对他的病情无法跟进。不管怎么样，十分感谢！以后可能还要请教楼主。
